Plasenta Previa İle İlgi Her Şey!

Plasenta previa, anne rahmindeki bebek (fetus) ile gebe arasında ilişkiyi sağlayan ve “bebeğin eş kısmı” olan plasentanın, bebek ile doğum kanalının arasında olması (yani doğum kanalını kapaması) durumudur. Bu durumda plasenta, bebeğin önde gelen kısmından daha aşağıda yani serviks’in (rahim ağzının) komşuluğundadır. Plasenta previa (Plasenta previa); hamileliğin son dönemlerinde kanamaya neden olabilen, hem anne hem de bebeğin hayatını tehlikeye atabilen riskli bir gebelik durumdur.
Kesin olarak plasenta previaya yol açan nedenler bilinmese de bazı risk faktörleri tanımlanmıştır.
Plasenta Previa oluşum mekanizmasında en sıklıkla “endometrium” denilen rahim iç zarındaki hasarlar ve buradaki kan akımındaki problemler suçlanmaktadır.

PLASENTA PREVİA RİSK FAKTÖRLERİ:

• Daha önceden rahim içine yapılan ameliyatlar (sezaryen, myomektomi ve kürtajlar gibi)
• Birden fazla önceden doğum yapmış olma (multiparite)
•  Myoma uteri varlığı
• Anne adayının yaşının ileri olması (>35) (Bu oran anne yaşı ile birlikte artmaktadır)
• Çoğul gebelik durumu
• Önceki gebeliklerde plasenta previa öyküsü
• Önceden düşük yapmış olma
• Sigara kullanımı

Daha önceden plasenta previa geçirenlerde takip eden hamilelikte aynı durumun ortaya çıkma riski % 4-8’dir. Tüm gebeliklerin %0.5’inde plasenta previa görülebilmektedir.
Plasenta previa, plasenta ile serviks (alt segment) arasındaki ilişkiye göre üç gruba ayrılır:

Tam (total) plasenta previa (%20-45): Plasenta rahim ağzını tamamen kapatmıştır.
Kısmi (parsiyel) plasenta previa (%30): Plasenta rahim ağzının bir kısmını kapatmıştır.
Marjinal plasenta previa (%25-50): Plasenta rahim ağzına yakındır ama kapatmaz.

Bazı gebeliklerde ise plasenta kenarı rahim alt segmentine yerleşmiştir, ancak doğum kanalını kapatmaz. Bu tür yerleşim gösteren plasentaya “alt segment yerleşimli plasenta” adı verilmektedir ve aslında bu durumun klinik olarak bir önemi bulunmamaktadır. Gününü doldurmuş gebeliklerde plasenta previaya binde 3-5 oranında rastlanır. Daha önceden sezaryen geçirmiş olanlarda ise risk 1.5-5 kat artar ve geçirilmiş sezaryen sayısına paralel olarak bu oran %10’a kadar çıkabilir.

Gebeliğin erken dönemlerinde ultrason incelemelerinde plasenta previaya daha sık rastlanır. Hamileliklerin %5-20’sinde ikinci trimesterda rutin yapılan ikinci düzey detaylı ultrason incelemelerinde plasentanın servikse yakın olduğu saptanır. Ancak hamileliğin ilerlemesi ile birlikte rahim büyüdükçe plasenta da yukarı doğru çekilir ve 2. trimesterda saptanan previa olgularının %90’ı doğum anı geldiğinde normal yerleşimlidir. Geç dönemlerde saptanan tam previa olgularında ise normale dönme olasılığı çok daha düşüktür.

BELİRTİLER

Plasenta previanın en önemli belirtisi gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkan “ağrısız vajinal kanamalar”dır. Kanamayla birlikte ağrının olmaması oldukça tipiktir. Diğer yandan bazen plasenta previa doğum anına kadar hiçbir belirti vermeyebilir. Bu durumda rahim kasılmaları ile birlikte plasenta kanamasına bağlı olarak ani bir kan boşanması oluşabilecektir.

TEŞHİS

Kesin teşhis ultrason değerlendirmeleri ile konabilmektedir. 20. gebelik haftasından sonra ağrı olmaksızın bir kanama durumunda idrara sıkışık olarak ultrasonla incelenmesinde pl. previanın teşhisi çok zor olmamaktadır. Burada unutulmaması gereken diğer bir nokta ise 20. gebelik haftasından önce yapılan ultrasonlardaki tüm plasentalar doğum kanalını kaplayabilir. Bu nedenle bu gebelere 20. haftadan önce ultrasonla bakılarak plasenta previa teşhisi konulmamalıdır. Çünkü bu dönemden sonra rahmin büyümesine bağlı olarak plasenta üst kısma doğru çıkıp doğum kanalını açabilecektir. Plasenta previa anne ve bebek açısından riskli sonuçlara yol açabilir.

Anne İçin Riskleri:

• Ani Kanama

Plesenta previa anne adayında kanamaya bağlı olarak hayati riskler doğurabilen bir gebelik durumudur. Aşırı ve ani kanamalar anne adayını şoka sokabilir; bu durumda yoğun şekilde kan ve kan ürünleri transfüzyonu gereksinimi doğabilir. Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu sonrasında da bir takım olumsuz komplikasyonlar görülebilir.

• Plasenta Accreata (Rahim duvarına yapışık plasenta)

%10 oranında plasenta previa plasentanın rahim duvarı içine kadar ilerlemesine ve yapışmasına bağlı olan “plasenta accreata” durumuna yol açabilir.  Bu durumda doğum sonrasında plasentanın rahim duvarından ayrılmaması sonucunda rahimin alınmasına kadar gidebilen bir takım problemler ortaya çıkabilir.

Bebek İçin Riskleri:

• Kansızlık (anemi)

Bebek hayatını tehdit eden en önemli risk de yine kanama ve bebeğin anemik (kansız) kalmasıdır. Anemik yenidoğanda doğum sonrası bir takım sıkıntılar gelişebilir.

• Prezentasyon anomalileri (Bebeğin rahim içinde duruş problemleri)

Normalde bir fetus rahim içinde en sık olarak “baş aşağı pozisyonda” durur. Ancak plasenta previada doğum kanalının önünü plesenta kapattığı için bebek; makat aşağı, transvers (yan), oblik (çapraz) şekillerde durabilir. Plasenta previa olgularının %30’unda makat geliş ya da yan geliş durumu bulunması da bebeğin içinde bulunduğu riski arttırır.

• Prematürite

Plasenta previa nedeni ile doğumun erken olması durumunda ise “prematürite (erken doğuma bağlı gelişememe)” önemli bir risk faktörü olarak karşımıza çıkar. Prematür doğan bebeklerde doğum sonrası solunum sıkıntıları, intrakariel (kafa içinde) kanamalar, nekrotizan enterokolit (barsak hasarları), emme ve beslenme problemleri, metabolik problemler ve sarılık gibi pek çok komplikasyonlar gelişebilmektedir.

• IUGR (Rahim içinde bebeğin gelişememesi)

Plasenta previa varlığında özellikle belirli aralıklarla kanama atağı geçirenlerde rahim içi gelişme geriliği (IUGR) ve gelişimsel anomalilere daha sık rastlanmaktadır. Gelişememenin nedeni de bebeği besleyen plasentanın kanamalarına bağlı olarak bebeğe giden kan akımının azalmasıdır.

Gebeliğin 20. haftasından sonra yapılan rutin ultrasonografik izlemlerde plasenta previa teşhisi konulması durumunda öncelikle hasta bilgilendirilir ve ani kanamalar konusunda dikkat etmesi için uyarılır. Plesenta previa teşhisi konulan gebelere mesane hafif dolu iken (yani idrara hafif sıkışık şekilde) aylık olarak yapılan ultrason izlemleri ile plesentanın yukarıya çekilip çekilmediği kontrol edilir.

Bazı durumlarda gebenin hastane koşullarında daha rahat ve güvenli bir şekilde takibi açısından hastaneye yatış yapılabilir. Yatış süreci bazen doğuma kadar uzatılabilir. Plasenta previa varlığında kanamayı başlatabileceğinden alttan vajinal muayene yapılması önerilmemekle birlikte eğer yapılacak ise mutlaka önceden “acil sezaryen hazırlığı” yapılmış olmalıdır. Plesenta previa tanısı alan hamileler aşırı fiziksel aktivitelerden ve cinsel ilişkiden kaçınmalıdırlar.

TEDAVİ

Plasenta previa’da kesin doğum şekli sezaryendir. Ancak plasentanın doğum kanalını tam olarak kapatmadığı marjinal ve alt segment yerleşimli plasentalarda normal doğum denebilir. Eğer 34 haftanın sonunda plasentanın konumu değişmemişse, bundan sonra da yukarıya doğru çekilmesi pek artık beklenilen bir durum değildir. Rahim kasılmalarının başlaması ile birlikte artacak olan kanama riskinden dolayı önceden sezaryen tarihi planlanır (Planlanmış sezaryen).

“Planlanmış sezaryen” de doğum için tarih belirlerken bebeğin akciğerlerinin olgunlaşması göz önüne alınmalıdır. Gerekirse bunu hızlandırmak için kortikosteroid tedavisi verilebilir. Sezaryen için 37-38. haftadan sonrasını beklemek anne ve bebek açısından bir yarar sağlamayacaktır. Aktif kanama varlığında ise anne adayı açısından en uygun yaklaşım, zaman kaybetmeden doğumun gerçekleştirilmesidir. Bunun için öncelikle damar yolu açılarak sıvı ve gerekirse kan desteği yapılarak anne adayının genel durumunu iyileştirilmelidir.

Gebelik haftasının küçük olduğu durumlarda kanama çok şiddetli değilse rahim kasılmalarını ve buna bağlı kanamayı durdurmak amacıyla ilaç uygulanabilir. Buradaki amaç bebeğin gelişimi için zaman kazanmaktır. İdeal doğum zamanı için bebeğin 2500 gram’ın üzerinde ve 36. gebelik haftasını doldurmuş olması gereklidir.

Acil sezaryen gereken durumlar:

Ani ve bol vajinal kanama (abondan kanama)
Şok bulguları ve kanama profilinin bozulmaya başlaması
Sürekli devam eden ve kesilmeyen kanamalar
Bebeğin NST tetkikinde kalp atımlarının kötüleşmesi (fetal distres)
Rahim kasılmalarının başlayarak rahim ağzının açılmaya başlaması ve tedaviye rağmen durmaması

Plasenta Previa nedeni ile sezaryen gerekliliği olan hastalar, hastane seçiminde yenidoğan yoğun bakımı ünitesi açısından yeterli donanıma sahip hastaneleri tercih etmelidirler. Çünkü bu bebekler doğumdan sonra prematurite açısından risk altındadırlar.  Sezaryene girerken özellikle “plasenta accreta” riskini de göz önüne alarak birkaç ünite kan hazırlatılması son derece önemlidir. Gebelik haftasının 36 haftadan az olduğu durumlarda kanama azalır ya da durursa ve anne adayının durumu stabil hale gelirse doğum geciktirilebilir. Geciktirmenin amacı bebeğin akciğer olgunlaşmasını hızlandıracak tedavileri uygulamak için zaman kazanmaktır.